Intérruption d’abonnement : déclarer un sinistre

Formulaire de déclaration d'interruption d'abonnement

Ce formulaire ne doit être rempli que pour les nouvelles demandes – pour un dossier en cours, merci d’envoyer un mail à bca@agence.generali.fr

Documents à fournir pour toute demande :

Copie recto verso d’une Pièce d’identité : Carte Nationale d’Identité ou Passeport de l’abonné(e) (et de l’ayant droit le cas échéant)
(taille max : 2Mo)
Relevé d’Identité Bancaire (RIB)
(taille max : 2Mo)

Abonné(e) : à remplir obligatoirement	Ayant droit : à remplir en cas de décès

Important :

Les 30 premiers jours d’un abonnement restent toujours à la charge de l’abonné(e)
Seuls les motifs listés ci-dessous sont pris en compte

Choisir le motif de l’interruption de l’abonnement :

Maladie grave, accident grave entraînant une incapacité temporaire ou permanente de la pratique du golf

Fournir le justificatif médical indiquant la durée de l’interruption, la cause, le diagnostic et l’historique des pathologies : (taille max : 2Mo)
Mutation professionnelle du fait de l’employeur à plus de 100 kilomètres du golf où a été souscrit l’abonnement

Fournir une attestation employeur : (taille max : 2Mo)
Licenciement

Fournir la copie de l’attestation Employeur Pôle Emploi avec le volet indiquant le motif de la rupture du contrat de travail : (taille max : 2Mo)
Divorce ou séparation (PACS)

Fournir le jugement ou l’acte juridique conforme : (taille max : 2Mo)
Complications dues à l’état de grossesse

Fournir le rapport ou le certificat médical : (taille max : 2Mo)
Décès

Fournir l’acte de décès et le certificat d’hérédité (ou l’attestation de notoriété ou l’acte de notoriété) : (taille max : 2Mo)

Documents supplémentaires que vous souhaitez nous joindre :

(taille max : 2Mo)
(taille max : 2Mo)
(taille max : 2Mo)

Les données recueillies dans ce formulaire font l'objet d'un traitement informatique par BC Assurances afin que vous soyez contacté. Conformément à la loi informatique et libertés, vous pouvez exercer vos droits d'accès, de rectification et d'opposition aux informations vous concernant par email : bca@agence.generali.fr

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